【海德堡读书笔记】第四期-OCTA观察CNV
以下文章选自《高视在线》
欢迎投稿：gaoyisong@gaush.com
虚心竹有低头叶，傲骨梅无仰面花
—郑板桥
引
言
OCT血流成像（OCTA）可用于检查年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, AMD）等黄斑疾病的脉络膜新生血管（choroidal neovascularization, CNV)），目前在OCTA的应用中，对CNV的观察也是最为广泛的。
CNV分型
根据Myron Yanoff和Jay S. Duker等主编的第五版《Ophthalmology》描述：CNV可伴发多种眼部状态，包括AMD，葡萄膜炎，近视，血管样条纹和脉络膜破裂等。
CNV分为3种不同的亚型：
◆1型：在RPE下方，隐匿性
◆2型：在神经视网膜下方，RPE上方，典型性
◆3型：视网膜血管瘤增生
retinal angiomatous proliferation，RAP
根据文献《The Incidence of Neovascular Subtypes in Newly Diagnosed Neovascular Age-Related Macular Degeneration》中描述的3种分型对比见下表：
部分内容翻译如下：
CNV发病机制
根据Wong等2016年发表的文献《Age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in Asians》对湿性AMD的两种亚型即息肉状脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)和经典CNV的流行病学、详细的危险因素和临床表现进行了全面综述，可能导致PCV和经典CNV的常见血管壁病理改变机制包括（见下图）：
◆①细胞外基质代谢损伤（Nakashizuka等，2008；Jones等，2011）
◆②高密度脂蛋白途径的参与（Liu等，2014）
◆③遗传多态性ARMS2 A69S（rs10490924）和CFH（rs1329428）相关的脉络膜血管高通透性（Yoneyama等，2016）
◆④脉络膜静脉充血导致PCV脉络膜增厚和脉络膜血管通透性增高（Chung等，2013）
值得注意的是，经典CNV患者房水中的VEGF水平高于PCV患者，据此推测湿性AMD的两种亚型可能具有不同的病理机制，经典CNV比PCV更受VEGF驱动（Tong等，2006）。
图1：湿性AMD发病机制中的血管改变。
A：健康的黄斑。
B：在疾病进展的早期可能发生血管变化，表现为由于内皮细胞的丢失导致脉络膜毛细血管密度降低。
C：在PCV和经典CNV中也观察到血管病变，例如血管息肉样/动脉瘤扩张和动脉硬化特征。PCV的常见血管壁病理学机制包括细胞外基质产生损伤和脉络膜血管高通透性。
CNV诊断
一直以来眼底荧光血管造影(fluorescein angiography, FA)和吲哚菁绿血管造影（Indocyanine green angiography, ICGA）是检查CNV的金标准，OCT的B扫描影像只用于辅助诊断。但在临床上对于不少病例是否存在CNV，即便是专家之间也存在意见分歧，此时可利用OCTA的优势，FFA或ICG与OCT检查已诊CNV的时候，若OCTA检查在脉络膜毛细血管层或视网膜外层发现血管成分的话，即可确诊CNV。
与FA或ICGA相比，OCTA无荧光渗漏这一特点既是其优势也是其缺点，优势在于容易判定CNV，缺点在于难以评价CNV是否活动，因此OCTA并不能取代FA/ICGA来诊断黄斑疾病，而是与FA/ICGA相互结合，使诊断更加准确，更加客观。关于OCTA与造影的对比，欢迎点击阅读:另外现在的OCTA难以对脉络膜进行影像化，虽然可以获取脉络膜毛细血管层的血管成分的影像，并不足以对错综复杂的脉络和血管网进行充分的解析和定量评价。
小编提示：在临床诊断中，多模式成像仍旧是最重要的原则。
CNV病例展示：
CASE1：
74岁男性，右眼视力0.25，1型CNV（湿性AMD）
图2：IR+OCT可见右眼中心凹处视网膜下低反射，RPE不规则隆起，下方混合反射。
图3：炫彩+OCT可见右眼中心凹处视网膜下低反射，RPE不规则隆起，下方混合反射。
图4：OCTA可见RPE至BM层间高反射信号，边界清晰。
★病例来源：中国医科大学附属第一医院张含教授
CASE2:
55岁男性，左眼视力0.2，2型CNV（湿性AMD）
图5：炫彩+OCT可见视网膜与RPE之间团块状混合反射。
图6：OCTA可见OPL至BM之间花瓣样血流高信号。
★病例来源：中国医科大学附属第一医院张含教授
CASE3:
3型CNV（RAP）
★病例来源：《OCTA核心读本》
张含教授评语
OCTA，作为多模影像检查的一员，具有无创、快速、可以分层提供视网膜、脉络膜血管的高分辨率影像等特点，在 CNV性疾病的诊断和治疗随访中具有优势。对于1 型和2型 NV，文献报道OCTA检出的敏感性高达90%以上，减少了临床上 FA 和 ICGA 的应用频度。对于某些病例，如慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变，OCTA 检查可明确是否有CNV的存在， 对于鉴别诊断意义很大。采用 OCTA观察CNV的血管形态等，可以推测其活动性及预测Anti-VEGF治疗反应，帮助医生选择合适的治疗及随访方案。另外，采用OCTA测量CNV的面积和血管密度等，可以定量研究其治疗转归，获得精确信息。解读OCTA结果时，要注意识别OCTA的伪影，避免分层误差，结合其他多模影像检查结果综合判断，发挥其最大优势。
参考文献
◆1.Jung JJ, Chen CY, Mrejen S, et al. The incidence of neovascular subtypes in newly diagnosed neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2014;158(4):769‐779.e2.
◆2.Spaide RF. Improving the age-related macular degeneration construct: a new classification system. Retina. 2018;38(5):891‐899.
◆3.Yeo NJY, Chan EJJ, Cheung C. Choroidal Neovascularization: Mechanisms of Endothelial Dysfunction. Front Pharmacol. 2019;10:1363.
◆4.Wong CW, Yanagi Y, Lee WK, et al. Age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in Asians. Prog Retin Eye Res. 2016;53:107‐139.
更多精彩内容，欢迎浏览张含教授讲课视频：
编者注：
本期内容精选中国医科大学附属第一医院张含教授主译的《OCTA核心读本》，并邀请张含教授审稿，再次感谢张含教授的支持和指导！本系列内容仅供眼科专业人士参考，更多内容敬请关注高视在线更多内容！
《OCTA核心读本》很快会在书店或各大网络商城购买到，敬请期待！
本文编辑：闫宏伟
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【海德堡读书笔记】第一期-OCTA基本原理
【海德堡读书笔记】第二期-OCTA进阶知识
【海德堡读书笔记】第三期-如何解读OCTA图像
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OCT血流成像（OCTA）可用于检查年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, AMD）等黄斑疾病的脉络膜新生血管（choroidal neovascularization, CNV)），目前在OCTA的应用中，对CNV的观察也是最为广泛的。
CNV分型
根据Myron Yanoff和Jay S. Duker等主编的第五版《Ophthalmology》描述：CNV可伴发多种眼部状态，包括AMD，葡萄膜炎，近视，血管样条纹和脉络膜破裂等。
CNV分为3种不同的亚型：
◆1型：在RPE下方，隐匿性
◆2型：在神经视网膜下方，RPE上方，典型性
◆3型：视网膜血管瘤增生
retinal angiomatous proliferation，RAP
根据文献《The Incidence of Neovascular Subtypes in Newly Diagnosed Neovascular Age-Related Macular Degeneration》中描述的3种分型对比见下表：
部分内容翻译如下：
CNV发病机制
根据Wong等2016年发表的文献《Age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in Asians》对湿性AMD的两种亚型即息肉状脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)和经典CNV的流行病学、详细的危险因素和临床表现进行了全面综述，可能导致PCV和经典CNV的常见血管壁病理改变机制包括（见下图）：
◆①细胞外基质代谢损伤（Nakashizuka等，2008；Jones等，2011）
◆②高密度脂蛋白途径的参与（Liu等，2014）
◆③遗传多态性ARMS2 A69S（rs10490924）和CFH（rs1329428）相关的脉络膜血管高通透性（Yoneyama等，2016）
◆④脉络膜静脉充血导致PCV脉络膜增厚和脉络膜血管通透性增高（Chung等，2013）
值得注意的是，经典CNV患者房水中的VEGF水平高于PCV患者，据此推测湿性AMD的两种亚型可能具有不同的病理机制，经典CNV比PCV更受VEGF驱动（Tong等，2006）。
图1：湿性AMD发病机制中的血管改变。
A：健康的黄斑。
B：在疾病进展的早期可能发生血管变化，表现为由于内皮细胞的丢失导致脉络膜毛细血管密度降低。
C：在PCV和经典CNV中也观察到血管病变，例如血管息肉样/动脉瘤扩张和动脉硬化特征。PCV的常见血管壁病理学机制包括细胞外基质产生损伤和脉络膜血管高通透性。
CNV诊断
一直以来眼底荧光血管造影(fluorescein angiography, FA)和吲哚菁绿血管造影（Indocyanine green angiography, ICGA）是检查CNV的金标准，OCT的B扫描影像只用于辅助诊断。但在临床上对于不少病例是否存在CNV，即便是专家之间也存在意见分歧，此时可利用OCTA的优势，FFA或ICG与OCT检查已诊CNV的时候，若OCTA检查在脉络膜毛细血管层或视网膜外层发现血管成分的话，即可确诊CNV。
与FA或ICGA相比，OCTA无荧光渗漏这一特点既是其优势也是其缺点，优势在于容易判定CNV，缺点在于难以评价CNV是否活动，因此OCTA并不能取代FA/ICGA来诊断黄斑疾病，而是与FA/ICGA相互结合，使诊断更加准确，更加客观。关于OCTA与造影的对比，欢迎点击阅读:另外现在的OCTA难以对脉络膜进行影像化，虽然可以获取脉络膜毛细血管层的血管成分的影像，并不足以对错综复杂的脉络和血管网进行充分的解析和定量评价。
小编提示：在临床诊断中，多模式成像仍旧是最重要的原则。
CNV病例展示：
CASE1：
74岁男性，右眼视力0.25，1型CNV（湿性AMD）
图2：IR+OCT可见右眼中心凹处视网膜下低反射，RPE不规则隆起，下方混合反射。
图3：炫彩+OCT可见右眼中心凹处视网膜下低反射，RPE不规则隆起，下方混合反射。
图4：OCTA可见RPE至BM层间高反射信号，边界清晰。
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CASE2:
55岁男性，左眼视力0.2，2型CNV（湿性AMD）
图5：炫彩+OCT可见视网膜与RPE之间团块状混合反射。
图6：OCTA可见OPL至BM之间花瓣样血流高信号。
★病例来源：中国医科大学附属第一医院张含教授
CASE3:
3型CNV（RAP）
★病例来源：《OCTA核心读本》
张含教授评语
OCTA，作为多模影像检查的一员，具有无创、快速、可以分层提供视网膜、脉络膜血管的高分辨率影像等特点，在 CNV性疾病的诊断和治疗随访中具有优势。对于1 型和2型 NV，文献报道OCTA检出的敏感性高达90%以上，减少了临床上 FA 和 ICGA 的应用频度。对于某些病例，如慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变，OCTA 检查可明确是否有CNV的存在， 对于鉴别诊断意义很大。采用 OCTA观察CNV的血管形态等，可以推测其活动性及预测Anti-VEGF治疗反应，帮助医生选择合适的治疗及随访方案。另外，采用OCTA测量CNV的面积和血管密度等，可以定量研究其治疗转归，获得精确信息。解读OCTA结果时，要注意识别OCTA的伪影，避免分层误差，结合其他多模影像检查结果综合判断，发挥其最大优势。
参考文献
◆1.Jung JJ, Chen CY, Mrejen S, et al. The incidence of neovascular subtypes in newly diagnosed neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2014;158(4):769‐779.e2.
◆2.Spaide RF. Improving the age-related macular degeneration construct: a new classification system. Retina. 2018;38(5):891‐899.
◆3.Yeo NJY, Chan EJJ, Cheung C. Choroidal Neovascularization: Mechanisms of Endothelial Dysfunction. Front Pharmacol. 2019;10:1363.
◆4.Wong CW, Yanagi Y, Lee WK, et al. Age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in Asians. Prog Retin Eye Res. 2016;53:107‐139.
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