【海德堡读书笔记】第五期-OCTA观察DR
以下文章选自《高视在线》
欢迎投稿：gaoyisong@gaush.com
不知则问，不能则学，虽能必让，然后为德。
—《荀子·非十二子》
DR定义和分期
根据2014年发布的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》中糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）的定义和分期如下：
◉1 .定义：DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。
◉2.分期：DR新的分期方法延续了我国1985年中华医学会眼科学分会眼底病学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接。具体如下:
◉非增殖性糖尿病性视网膜病(Non-Proliferative Diabetic Retinopathy,NPDR)分为:
◆(1)I期(轻度非增生期，Mild NPDR)：仅有毛细血管瘤样膨出改变( 对应我国1985年DR分期I期+)(图1-①);
◆(2)II期(中度非增生期，Moderate NPDR)：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑(图1-②);
◆(3) Ⅲ期(重度非增生期，Severe NPDR) ：每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA)，无明显特征的增生性DR(对应我国1985年DR分期III期++) (图1-③)。
◉增殖性糖尿病性视网膜病(Proliferative Diabetic Retinopathy, PDR)分为:
◆(1)IV期(增生早期，early PDR)：出现视网膜新生血管( neovascular elsewhere, NVE) 或视乳头新生血管(neovascular of the disc, NVD)，当NVD>1/4~1/3视乳头直径(disc area, DA)或NVE>1/2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型” (high risk PDR)(对应我国1985年DR分期IV期) (图1-④) ;
◆(2) V期(纤维增生期, fibrous proliferation)：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃 体出血( 对应我国1985年DR分期V期) (图1-⑤) ;
◆(3) VI期 (增生晚期，advanced PDR)：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房⻆的新生血管( 对应我国1985年DR分期VI期) (图1-⑥)。
增生性DR分为两种类型，一种以视网膜新生血管为主，也称红色花边型PDR(Florid PDR)，⻅图1-④；另一种以纤维血管膜或纤维膜为主，也称胶质增生型PDR(Gliotic PDR)，⻅图1-⑤，我国原DR指南的IV期和V期对应的是这两种类型。
图1：DR各期改变。
DR的影像学特征
DR的FA特征包括黄斑中心凹无血管区（foveal avascular zone, FAZ）增大和形状不规则，微动脉瘤，血管渗漏，毛细血管丢失，毛细血管扩张，IRMA，视网膜新血管形成等。
FA无法显示视网膜深层毛细血管丛，但病理结果提示DR的多种改变在视网膜深层毛细血管丛出现的更早、更严重。作为一种无创快速的检查模式，OCTA可分层显示网膜血管，独立评估视网膜浅，中和深层毛细血管丛改变，有助于协助医生更好地了解发病机理以及筛查和随访，更好地管理DR患者。
FA上视网膜血管局灶性扩张即微动脉瘤（microaneurysms,MA）被认为是DR的标志性改变，既往研究表明，在OCTA上仅能观察到FA上微动脉瘤数量的一半，目前认为其原因是OCTA无法测量缓慢血流。
更多的新技术正在用于观察DR，如超广角血管造影（图2）、海德堡炫彩成像（图3）等。
图2：PDR的超广角血管造影。
图3：海德堡炫彩成像+OCT结果显示一例PDR患者的视网膜前出血。
OCTA的量化分析
根据文献报道，OCTA的En face图像可由0到255范围的灰度范围内的像素组成。为了获得定量分析，可以将阈值应用于这些图像。阈值处理用于从灰度图像中创建二进制图像[其中，超出设定阈值的像素显示为白色（或黑色），而低于阈值的像素显示为黑色（或白色）]。不同方法设定阈值可显著影响最终量化结果。图4为 OCTA图像处理后量化视网膜和脉络膜血流的示例。
图4：OCTA图像处理后量化视网膜和脉络膜血流。
Reference: BorrelliE, Sadda SR, Uji A, Querques G. Pearls and Pitfalls of Optical CoherenceTomography Angiography Imaging: A Review. Ophthalmol Ther. 2019;8(2):215‐226.
多种定量指标，
如血管灌注密度（perfusion density）、
血管线性密度（vessel lengthdensity）、
分形维数（fractal dimension）等，用于评估血管的覆盖情况、数量变化和复杂性等。
病例展示：
CASE1：MA
MA在DR最早期病变的诊断中非常重要，多伴有血管通透性升高，是糖尿病黄斑水肿的原因之一，适合进行局灶性光凝治疗。FA检测敏感度高，表现为点状的强荧光。由于伴有血-视网膜屏障破坏，晚期表现为荧光渗漏和积存。组织学上表现多样，常见囊样和纺锤样，可伴基底膜的厚度改变和内皮细胞的缺失。
★病例来源：《OCTA核心读本》
CASE2: NPDR
★病例来源：《OCTA核心读本》
关于囊腔内的高反射信号解读，欢迎点击阅读
CASE3: PDR
★病例来源：《OCTA核心读本》
张含教授评语
OCTA可以精确显示DR相关的微血管异常、黄斑水肿及网膜新生血管等，帮助我们更好理解DR的发病机制。与FA相比，OCTA分层、无染料渗漏的特点使其能更好的显示黄斑区毛细血管网的灌注情况，后者与DR患者视功能密切相关，同时亦有研究表明，黄斑的灌注情况与视网膜周边血管灌注情况及DR分级联系密切，并可以作为预测DR患者视力预后的指标。目前，OCTA尚不能取代传统的影像学检查手段，但随着OCTA技术的进步和我们对DR发病机制认识的深入，OCTA可以在DR诊断、分期及病情监测方面给予我们更大的帮助。
参考文献
◆1. Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK,Sadda SR, Staurenghi G. Optical coherence tomography angiography. Prog RetinEye Res. 2018;64:1‐55.
◆2.Borrelli E, Sadda SR, Uji A,Querques G. Pearls and Pitfalls of Optical Coherence Tomography AngiographyImaging: A Review. Ophthalmol Ther. 2019;8(2):215‐226.
◆3.Agarwal A,Grewal DS, Jaffe GJ, Stewart MW, Srivastava S, Gupta V. Current role of opticalcoherence tomography angiography: Expert panel discussion. Indian J Ophthalmol.2018;66(12):1696‐1699.
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编者注：
本期内容精选中国医科大学附属第一医院张含教授主译的《OCTA核心读本》，并邀请张含教授审稿，再次感谢张含教授的支持和指导！本系列内容仅供眼科专业人士参考，更多内容敬请关注高视在线更多内容！
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本文编辑：闫宏伟
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【海德堡读书笔记】第二期-OCTA进阶知识
【海德堡读书笔记】第三期-如何解读OCTA图像
【海德堡读书笔记】第四期-OCTA观察CNV
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不知则问，不能则学，虽能必让，然后为德。
—《荀子·非十二子》
DR定义和分期
根据2014年发布的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》中糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）的定义和分期如下：
◉1 .定义：DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。
◉2.分期：DR新的分期方法延续了我国1985年中华医学会眼科学分会眼底病学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接。具体如下:
◉非增殖性糖尿病性视网膜病(Non-Proliferative Diabetic Retinopathy,NPDR)分为:
◆(1)I期(轻度非增生期，Mild NPDR)：仅有毛细血管瘤样膨出改变( 对应我国1985年DR分期I期+)(图1-①);
◆(2)II期(中度非增生期，Moderate NPDR)：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑(图1-②);
◆(3) Ⅲ期(重度非增生期，Severe NPDR) ：每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA)，无明显特征的增生性DR(对应我国1985年DR分期III期++) (图1-③)。
◉增殖性糖尿病性视网膜病(Proliferative Diabetic Retinopathy, PDR)分为:
◆(1)IV期(增生早期，early PDR)：出现视网膜新生血管( neovascular elsewhere, NVE) 或视乳头新生血管(neovascular of the disc, NVD)，当NVD>1/4~1/3视乳头直径(disc area, DA)或NVE>1/2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型” (high risk PDR)(对应我国1985年DR分期IV期) (图1-④) ;
◆(2) V期(纤维增生期, fibrous proliferation)：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃 体出血( 对应我国1985年DR分期V期) (图1-⑤) ;
◆(3) VI期 (增生晚期，advanced PDR)：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房⻆的新生血管( 对应我国1985年DR分期VI期) (图1-⑥)。
增生性DR分为两种类型，一种以视网膜新生血管为主，也称红色花边型PDR(Florid PDR)，⻅图1-④；另一种以纤维血管膜或纤维膜为主，也称胶质增生型PDR(Gliotic PDR)，⻅图1-⑤，我国原DR指南的IV期和V期对应的是这两种类型。
图1：DR各期改变。
DR的影像学特征
DR的FA特征包括黄斑中心凹无血管区（foveal avascular zone, FAZ）增大和形状不规则，微动脉瘤，血管渗漏，毛细血管丢失，毛细血管扩张，IRMA，视网膜新血管形成等。
FA无法显示视网膜深层毛细血管丛，但病理结果提示DR的多种改变在视网膜深层毛细血管丛出现的更早、更严重。作为一种无创快速的检查模式，OCTA可分层显示网膜血管，独立评估视网膜浅，中和深层毛细血管丛改变，有助于协助医生更好地了解发病机理以及筛查和随访，更好地管理DR患者。
FA上视网膜血管局灶性扩张即微动脉瘤（microaneurysms,MA）被认为是DR的标志性改变，既往研究表明，在OCTA上仅能观察到FA上微动脉瘤数量的一半，目前认为其原因是OCTA无法测量缓慢血流。
更多的新技术正在用于观察DR，如超广角血管造影（图2）、海德堡炫彩成像（图3）等。
图2：PDR的超广角血管造影。
图3：海德堡炫彩成像+OCT结果显示一例PDR患者的视网膜前出血。
OCTA的量化分析
根据文献报道，OCTA的En face图像可由0到255范围的灰度范围内的像素组成。为了获得定量分析，可以将阈值应用于这些图像。阈值处理用于从灰度图像中创建二进制图像[其中，超出设定阈值的像素显示为白色（或黑色），而低于阈值的像素显示为黑色（或白色）]。不同方法设定阈值可显著影响最终量化结果。图4为 OCTA图像处理后量化视网膜和脉络膜血流的示例。
图4：OCTA图像处理后量化视网膜和脉络膜血流。
Reference: BorrelliE, Sadda SR, Uji A, Querques G. Pearls and Pitfalls of Optical CoherenceTomography Angiography Imaging: A Review. Ophthalmol Ther. 2019;8(2):215‐226.
多种定量指标，
如血管灌注密度（perfusion density）、
血管线性密度（vessel lengthdensity）、
分形维数（fractal dimension）等，用于评估血管的覆盖情况、数量变化和复杂性等。
病例展示：
CASE1：MA
MA在DR最早期病变的诊断中非常重要，多伴有血管通透性升高，是糖尿病黄斑水肿的原因之一，适合进行局灶性光凝治疗。FA检测敏感度高，表现为点状的强荧光。由于伴有血-视网膜屏障破坏，晚期表现为荧光渗漏和积存。组织学上表现多样，常见囊样和纺锤样，可伴基底膜的厚度改变和内皮细胞的缺失。
★病例来源：《OCTA核心读本》
CASE2: NPDR
★病例来源：《OCTA核心读本》
关于囊腔内的高反射信号解读，欢迎点击阅读
CASE3: PDR
★病例来源：《OCTA核心读本》
张含教授评语
OCTA可以精确显示DR相关的微血管异常、黄斑水肿及网膜新生血管等，帮助我们更好理解DR的发病机制。与FA相比，OCTA分层、无染料渗漏的特点使其能更好的显示黄斑区毛细血管网的灌注情况，后者与DR患者视功能密切相关，同时亦有研究表明，黄斑的灌注情况与视网膜周边血管灌注情况及DR分级联系密切，并可以作为预测DR患者视力预后的指标。目前，OCTA尚不能取代传统的影像学检查手段，但随着OCTA技术的进步和我们对DR发病机制认识的深入，OCTA可以在DR诊断、分期及病情监测方面给予我们更大的帮助。
参考文献
◆1. Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK,Sadda SR, Staurenghi G. Optical coherence tomography angiography. Prog RetinEye Res. 2018;64:1‐55.
◆2.Borrelli E, Sadda SR, Uji A,Querques G. Pearls and Pitfalls of Optical Coherence Tomography AngiographyImaging: A Review. Ophthalmol Ther. 2019;8(2):215‐226.
◆3.Agarwal A,Grewal DS, Jaffe GJ, Stewart MW, Srivastava S, Gupta V. Current role of opticalcoherence tomography angiography: Expert panel discussion. Indian J Ophthalmol.2018;66(12):1696‐1699.
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编者注：
本期内容精选中国医科大学附属第一医院张含教授主译的《OCTA核心读本》，并邀请张含教授审稿，再次感谢张含教授的支持和指导！本系列内容仅供眼科专业人士参考，更多内容敬请关注高视在线更多内容！
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本文编辑：闫宏伟
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