【伴公汀】市医保局局长夏科家的读书心得
以下文章选自《伴公汀》
自去年到新岗位工作以来，读了数本相关的书，对目前从事的医疗保障工作有些许感悟。理论来自实践，反过来指导实践。比如前些日子读的《医疗保险中的道德风险》一书，如夜行时突遇一盏明灯，有茅塞顿开的感觉，更有相逢正其时的喜悦。
夏科家 | 上海市医疗保障局局长
这是本演讲集，且仅有一篇演讲。演讲者艾米·芬克尔斯坦是麻省理工学院经济学福特讲座教授，麻省理工学院经济学教授、同时也是美国国民经济研究局卫生保健项目主管的乔纳森·格鲁伯，评价艾米是“当今美国最好的卫生经济学家之一，同时也是最好的应用经济学家之一”。
书中还附有两位著名的诺贝尔经济奖获得者肯尼斯·阿罗和约瑟夫·斯蒂格利茨所做的评论。阿罗于1963年以一篇名为《医疗保健中的不确定性和福利经济学》的论文开创了卫生经济学，并于1972年获得诺奖；斯蒂格利茨则在2001年以对信息经济学开创性的贡献而获得诺奖，又因对中国经济的研究而为我们所熟知。这两位大师现场听取了艾米的演讲，并对艾米的演讲做了精彩评论。我读此书时，脑子里时不时地想象着演讲的场景，现场这种对人类命运、百姓疾苦、社会进步的关注，对真理的探讨令人神往。
各国医保制度的建立有先有后，因彼时场景不同、之后演进不同（即我们所说的问题导向和目标导向不同），而呈现出迥然不同的模式。然而，背后的基本原理是相同的，即风险共担、互助共济原则——以大家的参与来分担个体偶然的风险。目前各种医疗保障模式面临的问题是相近的，这些问题也是我常常在思考的，因此看到这本书才会有如此的共鸣。
在各国选择构建或者改进医疗保障体系中，有几个核心问题是无法回避的，也是这本书重点探讨的：
一、为什么医疗卫生费用会快速增长？
医疗卫生费用快速增长的原因是什么?毫无疑问，老龄化是一个不能回避的因素，也有很多人将之归因于近几十年来医疗技术的进步和广泛应用。比较有意思的是，艾米在这本书里提到，医疗保险覆盖面的扩展激励了医疗新技术的发展和应用。她在研究中发现，医疗保险的支付，大大刺激了患者使用新技术的需求，反过来也鼓励了企业大胆地进行创新和研发，这是对于供给侧的刺激。这是一个有意思的结论：医疗保险本来是为了降低患者支付的负担，但是经过一系列的传导，最终却推动了医疗总费用的快速增长。
需要指出的是，抑制医疗费用的过快增长是对的，但是保持医疗费用可持续的稳定增长也是需要的。国际上普遍接受的观点是，一个国家达到中等收入之后，医疗费用的增长速度一般都快于经济的增长速度，表现为医疗费用占GDP的比重不断上升。如1980年至2003年，美国这个比重增加了6.5个百分点，接近翻了一番，达到15.2%。之后还在上升，近些年已经超过了18%。同一阶段，英、法、日、加、澳等国也都呈现了不同比例的增长。费用过快增长是难以持续的，但是保持适度快于GDP的增长，应该是个经验性判断。
二、个人支付越少越好吗？
医疗保险存在的目的是当大病来临的时候，由基金来分担个人的风险，但是，所有国家都会面临这个问题，个人到底需要支付多少？个人支付比例越低越好吗？事实上，大部分人、包括部分政府人士都有这样的期待。艾米在演讲中回顾了20世纪六七十年代著名的兰德实验，这项实验有6000人参与，结论是个人自付比例越高，医疗支出越低。这个结论是非常重要的，作为政策设计者一定要头脑清晰，基本医保的原则是保基本和可持续，适度的个人自付比例，有助于让患者加入对可能出现的过度医疗的监督之中。“免费午餐”必然导致滥用，一个普遍的共识是个人自付在20%左右是合理的。当然，对于低收入者，可以通过大病保险和医疗救助来缓解这部分自付金额带来的压力。
三、如何降低医患之间的信息不对称？
医生和病人之间的信息不对称是普遍长期存在的，病人很难判断医生的诊断是不是完全正确，面对医生，人们常常忍不住怀疑医生是不是在自己的病例上尽了力。当然，保险公司可以提供更加专业的监督，支付方式的改革（如按病种付费、按人头付费，DRGs等）、信息化手段和大数据的运用也有助于对医生的监督。但是无论如何，医生和病人之间信息的不对称仍将长期存在。阿罗在评论中提到，不应忽略“医德”的作用，我们自希波克拉底以来就依赖医德。亚当·斯密在写出《国富论》揭示人的利己属性的同时，也写了《道德情操论》，倡导利他以作为平衡。既然我们无法掌握足够的医学知识，我们还是选择相信医生吧，当然，我们需要的是德艺双馨的好医生。
四、医疗可以完全市场化吗？
医疗行业的完全市场化已经被认为是走不通的。一个重要的原因是，医疗领域存在着严重的信息不对称，关于市场的假定在医疗行业中基本无效。斯蒂格利茨在评论中明确提出：你可能听过“把它留给市场，一切都会变好”这样的声音，但这并不适用于卫生经济学领域。他认为，医疗需要政府介入，美国的卫生体系最主要的问题倒还不是花费太多，而是得到的太少，也就是说美国医疗卫生体系效率太低，公共部门对医疗行业的管制力较弱是一个重要原因。当然，我们决不否定市场的重要作用，但是如果还有人认为一卖了之、市场会让一切更美好，斯蒂格利茨的话是个很好的提醒。
真理经过实践检验会越来越明，常识也需要不断重申，书非经典不读，这也是读了这本书的心得。
《医疗保险中的道德风险》
[美]艾米·芬克尔斯坦 著，朱凤梅 译，中信出版集团
「书摘」谁会选择高免赔额计划
艾米·芬克尔斯坦
为了预测因高免赔额计划的引入可能减少的支出，我们关注谁会选择高免赔额计划。一般来说，我们倾向于认为逆向选择和道德风险是两个不同的问题。以往有关逆向选择的研究文献主要集中于这样一个事实，即身体健康状况的不同会影响人们对健康保险的需求。而道德风险的研究文献往往忽略个体间的差异性，仅关注平均价格敏感度或需求曲线的平均斜率。
但是，如果我们观测到的人们不仅在健康上存在差异而且在需求价格的敏感度上也存在差异，又会怎么样？在这种情况下，你必须考虑谁会选择高免赔额计划：他们在一定程度上会对价格敏感吗？实际上，这就是我们所谓的道德风险选择的概念。这是我另一篇文章关注的重点，文章合作者有利兰·安纳夫、史蒂夫·瑞恩、保罗·施林普夫以及马克·卡伦。
在这里，我们认为模型中人们需要健康保险至少有三个原因：一是传统的逆向选择，即人们拥有关于自己健康情况的私人信息。二是我们所说的道德风险的选择，即人们知道自己具有高的需求价格敏感性，并认为“如果医疗服务价格便宜，我有可能使用得更多”，这就会影响他们对低自付比例计划的需求。三是风险规避，风险规避者越多，对保险的需求也越多。
马克·卡伦的一个类比（想象一下，在你可以敞开肚皮吃饭的餐馆里或吃自助餐的时候）启发了我们开始考虑传统的选择和道德风险的选择之间的差异。在吃自助餐的时候，传统的选择是大胃王更有可能去吃。而道德风险的选择是即使你有一个普通胃，在多吃一口的边际价格为零的情况下，你也会比平时“照菜单点菜”消费得更多。因此，对于那些因食物价格降低倾向于吃更多的人来说，自助餐也是很有吸引力的。因此，道德风险的选择是对斜率或需求价格敏感性的选择，而传统的选择是对截距或需求水平的选择。
我们使用美国铝业的调查数据（数据包含员工的健康保险选项、选择以及医疗费用报销情况），从中发现了道德风险选择的证据。即那些具有高道德风险类型的人倾向于选择高覆盖率的保险，换句话说，补贴越高，医疗消费越多。因此，不仅患者个人会寻求更多的医疗保险覆盖（传统上的逆向选择），那些具有较高需求价格敏感性的人们也会如此（道德风险的选择）。在我们研究的特定背景下，从定量分析上说，道德风险的选择在决定人们的选择上被证明是非常重要的，几乎和传统上的逆向选择一样重要。
我们之所以关心这个问题，还在于能够用随机实验下医疗保险对医疗支出影响的估计结果更好地预测如税收补贴高免赔额账户时可能发生的情况。但问题的关键是，现实生活中人们是否会选择加入高免赔额计划并不是我们随机指定的。传统上预测高免赔额计划对医疗支出的影响是通过估计在给定价格下选择高免赔额计划的人口比例，然后应用我们从实验差异中得到的道德风险的平均估计，如兰德实验。
实验的差异性是获得个人医疗保险计划与其医疗支出之间因果关系的关键。但在这里，解决因果推理问题，也就是随机分配问题的一大特点是撇开选择的可能性，这对人们选择他们的计划时产生的支出效应尤为重要。特别是考虑到这样一种情况，当我们试图预测家庭免赔额计划为3000美元时的支出减少情况。如果我们运用传统方法假定那些购买这些计划的人就他们的道德风险类型来说都是随机的，那么，利用平均道德风险估计可以预测，从当前计划转变为高免赔额计划时每位员工减少的支出大概在350美元。
然而，基于我们的估计，如果选择覆盖率较低的高免赔额计划的人恰恰是对价格最不敏感的人（即低道德风险类型的人），那么，这些人选择高免赔额计划带来的医疗支出降低并不会很多。这是因为，这类选择高免赔额计划的人比一般人对消费者成本分摊机制的反应要小得多。这对如何引入健康保险计划以降低医疗支出意义重大。
本文来源：上观新闻
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伴公汀是一个时政记者部落。我们拥有一批熟识的官员、基层公务员和专家朋友。从时事政情、政策发布，到公务人员关心的话题和爱好，都可能写进我们给你的“伴公汀专报”。
自去年到新岗位工作以来，读了数本相关的书，对目前从事的医疗保障工作有些许感悟。理论来自实践，反过来指导实践。比如前些日子读的《医疗保险中的道德风险》一书，如夜行时突遇一盏明灯，有茅塞顿开的感觉，更有相逢正其时的喜悦。
夏科家 | 上海市医疗保障局局长
这是本演讲集，且仅有一篇演讲。演讲者艾米·芬克尔斯坦是麻省理工学院经济学福特讲座教授，麻省理工学院经济学教授、同时也是美国国民经济研究局卫生保健项目主管的乔纳森·格鲁伯，评价艾米是“当今美国最好的卫生经济学家之一，同时也是最好的应用经济学家之一”。
书中还附有两位著名的诺贝尔经济奖获得者肯尼斯·阿罗和约瑟夫·斯蒂格利茨所做的评论。阿罗于1963年以一篇名为《医疗保健中的不确定性和福利经济学》的论文开创了卫生经济学，并于1972年获得诺奖；斯蒂格利茨则在2001年以对信息经济学开创性的贡献而获得诺奖，又因对中国经济的研究而为我们所熟知。这两位大师现场听取了艾米的演讲，并对艾米的演讲做了精彩评论。我读此书时，脑子里时不时地想象着演讲的场景，现场这种对人类命运、百姓疾苦、社会进步的关注，对真理的探讨令人神往。
各国医保制度的建立有先有后，因彼时场景不同、之后演进不同（即我们所说的问题导向和目标导向不同），而呈现出迥然不同的模式。然而，背后的基本原理是相同的，即风险共担、互助共济原则——以大家的参与来分担个体偶然的风险。目前各种医疗保障模式面临的问题是相近的，这些问题也是我常常在思考的，因此看到这本书才会有如此的共鸣。
在各国选择构建或者改进医疗保障体系中，有几个核心问题是无法回避的，也是这本书重点探讨的：
一、为什么医疗卫生费用会快速增长？
医疗卫生费用快速增长的原因是什么?毫无疑问，老龄化是一个不能回避的因素，也有很多人将之归因于近几十年来医疗技术的进步和广泛应用。比较有意思的是，艾米在这本书里提到，医疗保险覆盖面的扩展激励了医疗新技术的发展和应用。她在研究中发现，医疗保险的支付，大大刺激了患者使用新技术的需求，反过来也鼓励了企业大胆地进行创新和研发，这是对于供给侧的刺激。这是一个有意思的结论：医疗保险本来是为了降低患者支付的负担，但是经过一系列的传导，最终却推动了医疗总费用的快速增长。
需要指出的是，抑制医疗费用的过快增长是对的，但是保持医疗费用可持续的稳定增长也是需要的。国际上普遍接受的观点是，一个国家达到中等收入之后，医疗费用的增长速度一般都快于经济的增长速度，表现为医疗费用占GDP的比重不断上升。如1980年至2003年，美国这个比重增加了6.5个百分点，接近翻了一番，达到15.2%。之后还在上升，近些年已经超过了18%。同一阶段，英、法、日、加、澳等国也都呈现了不同比例的增长。费用过快增长是难以持续的，但是保持适度快于GDP的增长，应该是个经验性判断。
二、个人支付越少越好吗？
医疗保险存在的目的是当大病来临的时候，由基金来分担个人的风险，但是，所有国家都会面临这个问题，个人到底需要支付多少？个人支付比例越低越好吗？事实上，大部分人、包括部分政府人士都有这样的期待。艾米在演讲中回顾了20世纪六七十年代著名的兰德实验，这项实验有6000人参与，结论是个人自付比例越高，医疗支出越低。这个结论是非常重要的，作为政策设计者一定要头脑清晰，基本医保的原则是保基本和可持续，适度的个人自付比例，有助于让患者加入对可能出现的过度医疗的监督之中。“免费午餐”必然导致滥用，一个普遍的共识是个人自付在20%左右是合理的。当然，对于低收入者，可以通过大病保险和医疗救助来缓解这部分自付金额带来的压力。
三、如何降低医患之间的信息不对称？
医生和病人之间的信息不对称是普遍长期存在的，病人很难判断医生的诊断是不是完全正确，面对医生，人们常常忍不住怀疑医生是不是在自己的病例上尽了力。当然，保险公司可以提供更加专业的监督，支付方式的改革（如按病种付费、按人头付费，DRGs等）、信息化手段和大数据的运用也有助于对医生的监督。但是无论如何，医生和病人之间信息的不对称仍将长期存在。阿罗在评论中提到，不应忽略“医德”的作用，我们自希波克拉底以来就依赖医德。亚当·斯密在写出《国富论》揭示人的利己属性的同时，也写了《道德情操论》，倡导利他以作为平衡。既然我们无法掌握足够的医学知识，我们还是选择相信医生吧，当然，我们需要的是德艺双馨的好医生。
四、医疗可以完全市场化吗？
医疗行业的完全市场化已经被认为是走不通的。一个重要的原因是，医疗领域存在着严重的信息不对称，关于市场的假定在医疗行业中基本无效。斯蒂格利茨在评论中明确提出：你可能听过“把它留给市场，一切都会变好”这样的声音，但这并不适用于卫生经济学领域。他认为，医疗需要政府介入，美国的卫生体系最主要的问题倒还不是花费太多，而是得到的太少，也就是说美国医疗卫生体系效率太低，公共部门对医疗行业的管制力较弱是一个重要原因。当然，我们决不否定市场的重要作用，但是如果还有人认为一卖了之、市场会让一切更美好，斯蒂格利茨的话是个很好的提醒。
真理经过实践检验会越来越明，常识也需要不断重申，书非经典不读，这也是读了这本书的心得。
《医疗保险中的道德风险》
[美]艾米·芬克尔斯坦 著，朱凤梅 译，中信出版集团
「书摘」谁会选择高免赔额计划
艾米·芬克尔斯坦
为了预测因高免赔额计划的引入可能减少的支出，我们关注谁会选择高免赔额计划。一般来说，我们倾向于认为逆向选择和道德风险是两个不同的问题。以往有关逆向选择的研究文献主要集中于这样一个事实，即身体健康状况的不同会影响人们对健康保险的需求。而道德风险的研究文献往往忽略个体间的差异性，仅关注平均价格敏感度或需求曲线的平均斜率。
但是，如果我们观测到的人们不仅在健康上存在差异而且在需求价格的敏感度上也存在差异，又会怎么样？在这种情况下，你必须考虑谁会选择高免赔额计划：他们在一定程度上会对价格敏感吗？实际上，这就是我们所谓的道德风险选择的概念。这是我另一篇文章关注的重点，文章合作者有利兰·安纳夫、史蒂夫·瑞恩、保罗·施林普夫以及马克·卡伦。
在这里，我们认为模型中人们需要健康保险至少有三个原因：一是传统的逆向选择，即人们拥有关于自己健康情况的私人信息。二是我们所说的道德风险的选择，即人们知道自己具有高的需求价格敏感性，并认为“如果医疗服务价格便宜，我有可能使用得更多”，这就会影响他们对低自付比例计划的需求。三是风险规避，风险规避者越多，对保险的需求也越多。
马克·卡伦的一个类比（想象一下，在你可以敞开肚皮吃饭的餐馆里或吃自助餐的时候）启发了我们开始考虑传统的选择和道德风险的选择之间的差异。在吃自助餐的时候，传统的选择是大胃王更有可能去吃。而道德风险的选择是即使你有一个普通胃，在多吃一口的边际价格为零的情况下，你也会比平时“照菜单点菜”消费得更多。因此，对于那些因食物价格降低倾向于吃更多的人来说，自助餐也是很有吸引力的。因此，道德风险的选择是对斜率或需求价格敏感性的选择，而传统的选择是对截距或需求水平的选择。
我们使用美国铝业的调查数据（数据包含员工的健康保险选项、选择以及医疗费用报销情况），从中发现了道德风险选择的证据。即那些具有高道德风险类型的人倾向于选择高覆盖率的保险，换句话说，补贴越高，医疗消费越多。因此，不仅患者个人会寻求更多的医疗保险覆盖（传统上的逆向选择），那些具有较高需求价格敏感性的人们也会如此（道德风险的选择）。在我们研究的特定背景下，从定量分析上说，道德风险的选择在决定人们的选择上被证明是非常重要的，几乎和传统上的逆向选择一样重要。
我们之所以关心这个问题，还在于能够用随机实验下医疗保险对医疗支出影响的估计结果更好地预测如税收补贴高免赔额账户时可能发生的情况。但问题的关键是，现实生活中人们是否会选择加入高免赔额计划并不是我们随机指定的。传统上预测高免赔额计划对医疗支出的影响是通过估计在给定价格下选择高免赔额计划的人口比例，然后应用我们从实验差异中得到的道德风险的平均估计，如兰德实验。
实验的差异性是获得个人医疗保险计划与其医疗支出之间因果关系的关键。但在这里，解决因果推理问题，也就是随机分配问题的一大特点是撇开选择的可能性，这对人们选择他们的计划时产生的支出效应尤为重要。特别是考虑到这样一种情况，当我们试图预测家庭免赔额计划为3000美元时的支出减少情况。如果我们运用传统方法假定那些购买这些计划的人就他们的道德风险类型来说都是随机的，那么，利用平均道德风险估计可以预测，从当前计划转变为高免赔额计划时每位员工减少的支出大概在350美元。
然而，基于我们的估计，如果选择覆盖率较低的高免赔额计划的人恰恰是对价格最不敏感的人（即低道德风险类型的人），那么，这些人选择高免赔额计划带来的医疗支出降低并不会很多。这是因为，这类选择高免赔额计划的人比一般人对消费者成本分摊机制的反应要小得多。这对如何引入健康保险计划以降低医疗支出意义重大。
本文来源：上观新闻
伴读公事、伴君行事。
伴公汀是一个时政记者部落。我们拥有一批熟识的官员、基层公务员和专家朋友。从时事政情、政策发布，到公务人员关心的话题和爱好，都可能写进我们给你的“伴公汀专报”。
